Groeicurves: De casus van Lange Lies

In mijn vorige blogpost heb ik verschil laten zien tussen de steilheid van de groeicurves van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en TNO (voor meer achtergrondinformatie over deze curves zie hier). In deze blogpost zoom ik in op een specifieke, zij het fictieve casus. We volgen de groei van een lang meisje genaamd Lies. Lies krijgt exclusief moedermelk te drinken en volgt wat haar lengte betreft exact de bovenste lijn van de WHO-curve (+3 SD). Dit betekent dat slechts zo’n 2 à 3 meisjes op de 1000 die moedermelk krijgen groter zijn dan zij. Die curve ziet er als volgt uit:

Zoeken wij bij haar lengte steeds het ‘ideale’ gewicht, dan ziet de curve die deze twee factoren tegen elkaar afzet er als volgt uit:

Ik zet ‘ideale’ tussen aanhalingstekens, omdat het in feite slechts het meest voorkomende gewicht bij die specifieke lengte is. Of dat ook echt het ideale gewicht is kun je over discussiëren, maar voor het gemak noem ik het toch zo. Maar dan dus tussen aanhalingstekens. Op onderstaande afbeelding is te zien hoe de curve van dat ‘ideale’ gewicht bij Lies haar lengte eruit ziet afgezet tegen de tijd.

Wat je wellicht zou verwachten is dat ook de gewichtscurve de bovenste lijn volgt, maar dit blijkt duidelijk niet het geval te zijn. Het geboortegewicht ligt ergens midden tussen de bovenste zwarte en rode lijn in. Rond twee maanden kruist de curve van Lies de rode lijn en ‘zakt’ eronder. Ze zal tot een maand of 12 steeds iets verder onder de rode lijn komen te zitten. Dit gaat echter wel heel langzaam en geleidelijk. Vanaf 12 maanden komt ze weer heel langzaam een fractie dichter bij de rode lijn. Als je goed kijkt zie je dat ze tot 12 maanden in feite de groene curve volgt, maar dan iets hoger.

Nu is de curve tot 24 maanden ingevuld en zul je op basis van dit totaalplaatje, ook zonder naar de gewicht-bij-lengte-curve te kijken, zeggen dat Lies keurig gegroeid is. Maar hoe zit het als je haar gewichtscurve met bijvoorbeeld drie of zes maanden zou bekijken? Dus zonder te weten hoe het gewicht zich verder ontwikkelt. Dat is lastig in te schatten als je de groeicurve tot 24 maanden ziet, dus hieronder de groeicurve van Lies bij respectievelijk drie en zes maanden (of secuurder: 12 en 24 weken).

In beide gevallen zal niemand die de curves bekijkt zich waarschijnlijk druk maken om de groei. Die volgt wellicht niet exact de curve die je zou verwachten bij het geboortegewicht (steeds ergens tussen de bovenste rode en zwarte lijn), maar er is geen zorgwekkende afzwakking te zien van de groei.

Maar wat gebeurt er nu als we de lengte en het ‘ideale’ gewicht van Lies op de TNO-curve uitzetten? De lengtecurve ziet er dan als volgt uit:

De lengte van Lies bij haar geboorte is 55 cm en ligt op de TNO-curve op de roze lijn (+2.0). Na een maand kruist hij de bovenste lijn (+2.5) en blijft daar tot een maand of zes. Daarna hebben beide lijnen nagenoeg dezelfde steilheid. Op deze curve wordt vermoedelijk niets aangemerkt. Gewoon een lang kind.

De gewichtscurve daarentegen geeft een heel ander beeld:

Het geboortegewicht van Lies is bijna 4500 gram en ligt op de TNO-curve op de bovenste (+2.5) lijn. Tot ongeveer anderhalve maand blijft het gewicht harder stijgen dan de bovenste lijn. Daarna zwakt de groei af en rond de drie maanden kruisen beide lijnen elkaar en duikt de groei van Lies onder de bovenste lijn. De afzwakking van de gewichtsgroei zet zich voort en rond negen maanden kruist de WHO-lijn de gele TNO-lijn (+1.0). De WHO-lijn zakt nog iets verder, maar rond twaalf maanden gaan de lijnen ongeveer gelijk op. Bij 20 maanden komt hij zelfs weer een klein beetje boven de gele lijn te liggen.

Op bovenstaande afbeelding is te zien dat het gewicht van Lies uiteindelijk gelijk op zal gaan met de TNO-curve, zij het op een lagere lijn dan op basis van het geboortegewicht verwacht zal worden door de meeste mensen. Maar ook is hier duidelijk te zien dat er de eerste zes à zeven maanden waarschijnlijk wat alarmbellen af zullen gaan bij die en gene. Om dit nog wat duidelijker te maken staan hieronder de curves van het gewicht van Lies bij respectievelijk drie, zes en zeven maanden (om precies te zijn: 12, 24 en 28 weken).

Zonder de kennis dat de groei van het gewicht zich vanaf ongeveer een maand of twaalf gelijk op zal trekken met de TNO-curve bestaat het risico dat gedacht wordt dat de afzwakking van de stijging zich door zal zetten. In dat geval zal rond een maand of elf à twaalf zelfs de lichtblauwe lijn gekruist gaan worden. Potentieel zorgelijk dus.

Wat ik helaas niet kan bepalen is hoe de verhouding lengte-gewicht er op de TNO-curve uitziet (daar heb ik simpelweg de middelen niet voor). Maar over het algemeen zijn de lengte- en gewichtscurve het belangrijkste in de analyse van de groei. Een zorgverlener die de groei van Lies op de TNO-curve te zien krijgt kan dus al snel verkeerde conclusies trekken.

Zeker in de eerste maanden na de geboorte is het zaak om de groei van het kind goed in de gaten te houden. Maar dit moet dan wel met de juiste middelen gedaan worden. Een kindje dat exclusief gevoed wordt met moedermelk afzetten op een curve die gebaseerd is op voornamelijk met poedermelk gevoede kinderen is appels met peren vergelijken. Met alle risico’s van dien. Adviezen op basis van getrokken conclusies kunnen leiden tot het al dan niet bewust vroegtijdig afbouwen van het geven van moedermelk. Vaak tegen de wens van de ouders in. Zij vertrouwen echter vaak op de deskundigheid van de zorgverlener en zullen diens verkeerde adviezen wel opvolgen.

Mogelijke (veel door zorgverleners gegeven) verkeerde adviezen bij soortgelijke groei als van Lies zijn:

  1. Bij een en twee maanden: minder moedermelkvoedingen geven of de voedingsmomenten inkorten, omdat het kind te hard groeit.
  2. Bij vier, vijf en zes maanden: bijvoeden met poedermelk en/of ‘vaste’ voeding (lees: vervangen van een moedermelkvoeding), omdat het kind niet hard genoeg groeit.
  3. Bij zeven, acht en negen maanden: meer bijvoeden met vaste voeding, omdat het kind niet hard genoeg groeit.

Vooropgesteld: Er hoeft niets aan de hoeveelheid of het type voeding veranderd te worden omdat de groei van het kind goed loopt in vergelijking met andere kinderen die gevoed worden met moedermelk. Op de TNO-curve lijkt het alleen of de groei niet voldoende is.

Daarnaast zullen genoemde adviezen borstvoedingondermijnend werken.

Ad 1: Borstvoeding is een systeem van vraag en aanbod. Vraag van het kind en aanbod van de moedermelk. Hoe meer het kind vraagt, hoe meer moedermelk er aangemaakt wordt door de borsten. Omgekeerd geldt hetzelfde: hoe minder het kind vraagt, hoe minder moedermelk er wordt aangemaakt. Het minderen van het aantal voedingen of het inkorten hiervan zal dus tot gevolg hebben dat dit systeem verstoort wordt. De kans is groot dat hierdoor het borstvoeden zal mislukken door een tekort aan melk.

Ad 2 en 3: Bijvoeden met poedermelk heeft tot gevolg dat het kind hierdoor verzadigd raakt en minder om moedermelk zal vragen. Ook in dit geval zal het systeem verstoort worden zoals beschreven bij ad 1. Met dezelfde gevolgen voor het borstvoeden. Ook is het advies van de WHO om in verband met de ontwikkeling van de darmen pas te beginnen met bijvoeding vanaf zes maanden. Bovendien bevat moedermelk zo’n 70 calorieën per 100 ml., veel meer dan het meeste fruit en groente. Ter vergelijking: een hele peer bevat slechts zo’n 52 calorieën. Een kind zal per voedingsmoment al snel zo’n 150 à 200 ml. moedermelk drinken en krijgt dan dus 140 caloriën binnen. En een kind van nog geen zes maanden zal zeer waarschijnlijk per voedingsmoment geen hele peer eten en krijgt dus misschien maar 26 caloriën binnen. Dit advies werkt dus contraproductief. In het ergste geval zal, als het kind nog minder hard groeit door dit advies, geadviseerd worden om nog meer moedermelkvoedingen te vervangen met groente of fruit en zo ontstaat een vicieuze cirkel. Hoewel oudere kinderen meer vast voedsel aankunnen geldt dit principe ook voor hen nog.

Een tweede punt van aandacht die deze analyse heeft opgeleverd is het belang van de curve die het gewicht tegen de lengte afzet. Eigenlijk is het gebruik van alleen de lengte- en groeicurve niet voldoende om juiste conclusies over de groei van een kind te kunnen trekken. Dit geldt dus ook voor de WHO-curve. De Wereldgezondheidsorganisatie geeft dit zelf ook aan in haar informatiemateriaal (zie bijvoorbeeld noot 2 van tabel 4 op bladzijde 41 van dit document). Op de website van het Kenniscentrum Borstvoeding zijn de, door ouders die hun kind moedermelk geven, veel gebruikte lengte- en gewichtscurves van de Wereldgezondheidsorganisatie te vinden. Helaas is de curve die beide ineen laat zien (nog?) niet beschikbaar. Wil je die ook kunnen zien, dan kun je op de website van de Wereldgezondheidsorganisatie een simpel programma (in het Engels) genaamd WHO Anthro downloaden.

Bij het analyseren van groeicurves komt dus meer kijken dan veel mensen aanvankelijk vermoeden. Zeker wanneer de voeding van een kind buiten beschouwing wordt gelaten, zoals vaak gebeurt met kinderen die moedermelk krijgen. De casus van Lange Lies is er natuurlijk maar één, maar het geeft hopelijk wel aan dat er makkelijke verkeerde conclusies getrokken kunnen worden. Met vervelende gevolgen voor het kind én diens ouders.

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s